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买重疾险查出癌症遭保险公司拒赔80万,她到底冤不冤?

2018-11-21   作者: 成都新闻网编辑部   来源: 猫妹 大猫财经

有猫友转了篇文章,《女子花7000元买重疾险,查出癌症向保险公司索赔80万,保险:拒赔》,问我怎么看。好吧,猫妹就当回元芳。其实猫妹肿么看不重要,重要的是若干年后希望你不会成为这位新闻当事人。 01 80万重疾险拒赔始末 先给大家脱脱水。根据这篇文章的

买重疾险查出癌症遭保险公司拒赔80万,她到底冤不冤?

  有猫友转了篇文章,《女子花7000元买重疾险,查出癌症向保险公司索赔80万,保险:拒赔》,问我怎么看。好吧,猫妹就当回元芳。其实猫妹肿么看不重要,重要的是若干年后希望你不会成为这位新闻当事人。

  01

  80万重疾险拒赔始末

  先给大家脱脱水。根据这篇文章的描述,事情的前因后果是这样的:

  ❶ 杨女士,去年体检发现自己患有乳腺增生结块。因为身边有患大病的例子,她很担心,所以体检完一个星期就给自己买了重疾险,保额80万,年交保费7000多。

  ❷ 今年体检,查出乳房双侧有恶性肿瘤的现象。恰好在重疾险保障范围内,于是确诊后找保险公司索赔,遭到拒赔。

  ❸ 保险公司给出的拒赔理由:杨女士未如实告知保险公司,自己在买保险之前就已经患有乳腺增生结块的情况,而乳腺双侧肿瘤是由它变化而成。

  ❹ 杨女士表示不服,称自己投保前已经和保险代理人小李说过此事,小李告诉她“后期如果真的有癌症,到时候你就一口咬定自己没有就可以了”

  ❺ 关键人物小李,已经从该保险公司离职,而且矢口否认自己说过类似的话,只承认杨女士的保单是其他同事刚好有事回家临时挂在自己名下的。

  ❻ “其他同事”则表示事情不是杨女士说的那样,保单也不是在自己名下投保的,“这件事情别来问我”。

  ❼ 杨女士表示下一步会走法律途径。

  02

  保险公司能不能拒赔?

  《保险法》第十六条规定:

  订立保险合同时,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

  这里所说的“提出询问”,在重疾险里指的是“健康告知” 环节。

  买健康险(包括重疾险、医疗险),无论是通过代理人买保险,还是自己网络投保,健康告知都是绕不过去的坎。

  保险公司之所以设置这个环节,就是要把高风险人群和正常可保人群做一个区分。

  保险公司在做精算的时候, 是按照正常人群的发病概率来算的保费, 但如果有高风险人群混进来,就会导致理赔率偏离测算值。对正常的投保人来说,也不公平。

  就拿乳腺癌来说,这是女性重疾险的高发问题,不说前三名,位列前五妥妥的。因此,乳腺结节在健康告知中是一定会被问到的。

  杨女士之所以着急给自己买保险,也是因为体检发现了乳腺增生结块,说明杨女士并非对此事不知情。

  而在杨女士反馈给保险公司的健康告知问卷中,却没有体现这一问题 (咱先不纠缠为啥没体现这件事儿,后面会分析,只说保险公司看到的事实)。

  按照《保险法》第十六条的规定:

  投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。

  投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。

  因此,从保险公司的角度看,给出拒赔的结论其实没啥毛病。

  03

  坏大事儿的“关键人物”

  从脱水版的案情介绍,大家不难看出,这件事情中保险代理人是“关键人物”。

  按照杨女士的说法,她把自己的情况如实告诉了保险代理人,但是保险代理人不但没有“告诉”保险公司还让杨女士不要告诉保险公司,当杨女士问起如果真的有癌症怎么办时,还“教导”杨女士,“到时候你就一口咬定自己没有就可以了”。

  等到杨女士真的不幸中招乳腺癌,保险公司给出拒赔的结论时,“关键人物”又矢口否认自己说过这样的话,甚至连杨女士是自己的客户都开始互相推诿。

  面对拒赔80万这样的结论,杨女士感觉很冤枉。如果杨女士说的都是真的,那猫妹都替她冤。

  买重疾险,最重要的一个环节就是健康告知。这关系到你现在能不能买保险,以后能不能顺利理赔。很多理赔的“雷”都在这个环节。

  那埋雷人是谁?很多是保险代理人:

  ● 比如很多人根本不知道需要做健康告知,因为代理人都“代劳”了。

  ● 比如客户的身体健康异常,非常可能影响保险公司的承保结论,客户也告诉保险代理人了,代理人却怂恿客户隐瞒实情。 ”高级“一点的保险代理人还会拿出《保险法》的两年不可抗辩期来忽悠客户,让客户只要死扛过两年,这样“保险公司就不能拒赔了”。

  类似的情况还挺多。

  ● 比如前两天有个猫友问,他发现4年前买的重疾险有项健康告知他其实是不满足的,担心以后出险无法得到赔付,找代理人退保,代理人说没事,他想办法让公司给这位猫友弄一份健康体证明, 有了这个证明就不怕拒赔了。 说实话,猫妹还真不清楚什么“健康体证明”,只是知道某些健康问题可以事后补告知,其实就是让保险公司重新核保。

  最终这些无良保险代理人埋下的雷,炸的都是杨女士这样的买保险的人。你说被保险代理人误导了,你也得拿得出证据啊,就是告上法庭,你也得拿得证据说话啊。问题是,证据你有吗?

  04

  别让自己成为下一个拒赔对象

  再次郑重声明,猫妹并不是要否定所有保险代理人, 确实有很多优秀的保险代理人,他们高学历,高素质,正直有操守。只是和800万在册代理人这个基数比起来,还是太少。希望你运气够好,遇到对的人。

  如果你买保险的时候,有些关键问题拿不准,比如涉及到保障内容、健康告知问题的,可以问官方客服,或者自己留存点证据, 比如邮件、录音、书面承诺等等,不至于死无对证。

  记住,凡是合同里没写的,保险代理人口头承诺的、拿张纸给你“演示”的,都不算数。 如果算数,请写到合同里。不能白纸黑字、签字画押的,都是耍流氓。

  再说一次,咱们买的是保险,不是保险代理人,这啥能保、啥不能保、啥能赔、啥不能赔都在保险合同里写着。自己多看合同,多获取点保险知识,没坏处。

  忽然想到一句话,理赔时流的汗、流的泪,都是买保险时脑子进的水。

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  • 责编:成都新闻网编辑部

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